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1) 남양주시에 사는 70대 A씨는 위장질환, 관절염 등의 질병으로 2019년 23곳의 의료기관을 이용해 의료기관과 물리치료 과다이용자로 통보됐다. 도 의료급여 관리사의 방문·전화 상담을 통한 사례관리로 A씨가 지난해 이용한 의료기관은 15곳, 외래 진료일수도 2019년 188일에서 지난해 151일로 37% 줄었다. 지급된 의료급여는 2019년 1,042만원에서 지난해 840만원으로 약 20% 감소했다.
2) 의정부시에 사는 50대 B씨는 손목·발목 관절 질환으로 2017~2019년까지 3년 연속 물리치료 과다이용자로 통보됐다. 도에서 물리치료 과다이용의 문제점을 안내하고 합리적 의료이용을 유도한 결과 외래 진료 일수는 2019년 360일에서 지난해 78일로 78%, 투약일수는 2019년 390일에서(일별 중복투약 포함) 지난해 106일로 72% 줄었다. 지급된 의료급여는 2019년 2,174만원에서 지난해 1,471만원으로 약 32% 감소했다.
경기도가 보건복지부에서 전국 17개 광역시·도를 대상으로 실시한 2020년 의료급여사업 기관평가 결과 ‘우수’ 기관에 선정됐다. 도는 지난해 의료급여 수급권자 6,013명에 대한 집중적인 사례관리를 통해 245억 원에 달하는 진료비를 절감했다.
‘의료급여 사례관리’란 전문 의료급여관리사가 과도한 의료이용으로 발생하는 의료급여 대상자의 불필요한 진료비를 줄이고 건강관리를 해주는 활동이다. 의료 쇼핑, 약물 과다, 중복 처방 등 질병 대비 비합리적으로 많은 의료기관 이용이 의심되는 대상자에 대해 관리 기간과 목표 관리 횟수를 정한 후 그 계획에 따라 서신, 전화, 방문 등을 통해 대상자의 건강상태 확인과 상담, 적정 의료이용 유도, 필요한 자원 연계 등을 수행한다.
도는 지난해 ‘시·군 사례관리 컨설팅’과 전반적인 의료급여사업 이해·실무 지식·전산시스템 활용 등을 담은 ‘신규 의료급여 관리사 현장 실무교육’을 통해 의료급여 관리사의 업무 수행 역량을 높이고 현장 중심의 ‘의료급여 사례관리’를 강화했다.
이 밖에 진료비 절감 실적이 저조한 시·군을 대상으로 ‘도와 우수 시·군 합동 컨설팅’을 통해 우수 사례와 실적 관리 방안 등을 공유해 효과적인 사례관리 방향을 제시했다.
그 결과 지난해 도내 사례관리 대상자 6,013명에게 지급된 진료비는 2019년 769억 원에서 524억 원으로 31.9% 감소했다.
지주연 경기도 복지사업과장은 “상반기 중으로 의료급여 장기입원자 실태조사를 실시하고 신규 의료급여 관리사 현장 실무 교육을 강화해 의료급여 수급자의 건강관리와 의료급여 재정 안정을 위해 최선을 다하겠다”고 말했다.
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참고자료 1 |
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최근 5년 의료급여 진료비 절감 실적 |
□ 전체 수급자 입·내원일수 및 진료비 증감 현황
(단위 : 명, 일, %)
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연도 |
실인원수 |
입내원일수 |
진료비 (억원) |
1인당 평균 |
|||
|
입내원 일 수 |
증감율 |
진료비 (천원) |
증감율 |
||||
|
2016 |
250,394 |
17,045,283 |
10,131 |
68 |
3.9 |
4,046 |
9.3 |
|
2017 |
252,796 |
17,468,397 |
11,026 |
69 |
1.5 |
4,362 |
7.8 |
|
2018 |
257,004 |
17,959,009 |
12,279 |
70 |
1.4 |
4,777 |
9.5 |
|
2019 |
260,808 |
18,613,399 |
13,761 |
71 |
1.4 |
5,276 |
10.4 |
|
2020 |
262,807 |
18,024,713 |
14,620 |
69 |
-2.8 |
5,563 |
6.2 |
※ 의료수가 인상 및 의료급여 보장성강화로 전체진료비는 상승함
- 2021년 의료수가 2%대 인상
- 추나요법 의료급여 적용(‘19.4.2.시행)
- 병원과 한방병원의 2,3인실 의료급여 적용(’19.7.2.시행) * 종합병원급 이상 ‘18.7.1.시행
- 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사 급여화(‘19.5.시행)
- 정신병원, 정신의료재활시설의 2,3인실 의료급여기금 부담비율 신설(‘19.11.)
□ 사례관리대상자 전년대비 진료비 증감 현황
(단위 : 명, %)
|
연도 |
사례관리 인원수 |
전년도 진료비(원) |
당년도 진료비(원) |
전년대비 진료비(백만원) |
|
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증감액 |
증감율 |
||||
|
2016 |
5,561 |
47,568,148,120 |
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